皖卫农【2007】89号

关于印发《安徽省新型农村合作医疗

补偿实施方案（试行）》的通知

各市，县（市、区）卫生局、财政局：

根据《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发[2007]253号）精神，在《安徽省新型农村合作医疗补偿方案设计与指导意见》（皖农合组[2006]3号）的基础上，结合我省新型农村合作医疗运行实践，制定了《安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（试行）》，望各地遵照执行。

附：《安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（试行）》

抄报：赵树丛副省长

抄送：省新型农村合作医疗领导小组成员单位；省直医疗机构

安徽省卫生厅      安徽省财政厅

二○○七年十二月四日

安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（试行）

一、基本原则

以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，合理利用基层卫生资源。

二、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医疗费用补偿。不得用于应由政府提供专项资金的计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的补偿;不得用于经办机构工作经费以及购买商业医疗保险等。

基金分两大类：风险基金、统筹基金。

（一）风险基金。风险基金是从基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在各县（市、区）当年基金总额的10%。提取后，由省级财政代为管理，用于防范各地新农合运行中的基金支出风险。

（二）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民门诊和住院医药费用的基金，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两个部分。原则上，住院统筹基金占80%以上。

三、补偿模式

各县（市、区）可根据本地实际在以下二类补偿模式中选择一种。

（Ⅰ）住院统筹结合门诊统筹模式：住院补偿+慢性病补偿+门诊统筹；

（Ⅱ）大病统筹模式：住院补偿+慢性病补偿。

四、住院补偿

（一）起付线

按医疗机构级别，设立不同的起付线。原则上，乡镇级定点医疗机构（或一级医院）定在100元；县级定点医疗机构（或二级医院）定在300元；县外协议医疗机构定在500元，县外非协议医疗机构定在600元。对五保户、低保户、重点优抚对象原则上不设起付线。一年内因患不同疾病，在县级及以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。在乡镇卫生院（或一级医院）多次住院，分次计算起付线。起付线以下费用个人自付。

（二）封顶线

住院补偿实际所得封顶原则上为3万元，以每位参合农民年内实际获得住院补偿金额累计计算。

（三）补偿比例

在县内定点医疗机构住院，同级医疗机构只设一个补偿比（名义补偿比）。原则上，乡镇级（或一级医院）定点医疗机构为60%，县级（或二级医院）定点医疗机构为50%，县（市、区）外协议医疗机构为40-50%。

在县外医院住院可以按照费用分段设定补偿比例，但不应超过3段，实行分段累计补偿。

在计算参合患者的实际补偿金额时，应首先计算可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），再减去起付线金额后，按规定的补偿比例补偿。

百万以上农业人口的大县或历年资金结余超过当年筹资总额的20%以上的县（市、区），上述各级医院的补偿比例应上调5个百分点；农业人口少于10万的县（市、区）补偿比例可下调5个百分点。

县外住院人次占总住院人次25%以上的县（市、区），县外住院费用三段或某段补偿比例可以下调5个百分点。

县（市、区）外非协议医疗机构的补偿比例相应低5—10个百分点。县（市、区）内非定点医疗机构的补偿比例可以参照县（市、区）外非协议医疗机构执行。

以市为单位统筹以及与市地域相邻的县（市、区）可以根据实际情况增设市级定点医疗机构起付线及补偿比例。起付线及补偿比例应界于县级及市外医疗机构之间。

（四）保底补偿

在县（市、区）外医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，应实行保底补偿。补偿比例应不低于20%（实际补偿比）。即在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。

（六）住院分娩补偿

住院分娩实行定额补偿。正常分娩每次补偿200元，手术产每次补偿300元。享受新农合和“降消项目”两项补偿的孕产妇，在乡镇级医疗机构（或一级医院）力争实现正常分娩免费。产后并发症、合并症住院治疗执行住院补偿规定。

五、非住院补偿

（一）门诊统筹

大力推行门诊统筹。各地要尽快实现新农合计算机网络化管理，加强乡村卫生组织一体化建设，为开展门诊统筹创造条件。在县（市、区）范围内可以选择条件成熟的乡镇先开展门诊统筹试点，逐步推广。但不得将门诊统筹基金下放乡镇管理。

门诊统筹定点医疗机构应以村卫生室和乡镇卫生院（或一级医院）为主。门诊补偿实行“总额控制、定额补偿”。各县（市、区）要在认真测算的基础上，合理确定门诊统筹基金的规模，合理规定各定点医疗机构次均门诊费用控制标准和年门诊总人次上限，合理规定参合农民单次门诊补偿标准和年累计门诊最高限次。

暂不具备条件开展门诊统筹的地方，建议对在乡镇卫生院和符合定点条件、管理规范的村卫生室就诊且单次不超过50元或全年累计不超过100元的门诊费用按15-20%的比例（名义补偿比）给予补偿。

从2008年起，全省逐步取消家庭账户。已经设立家庭账户的县（市、区）要加强家庭账户资金的安全管理，规范用途，不得变相冲抵第二年参合资金。可通过健康体检等方式积极推动家庭账户资金的使用。家庭账户要尽快向门诊统筹转型。争取到2010年全部实行门诊统筹。

（二）慢性病补偿

应包括以下病种：高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎。

慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定。不设起付线，费用累计计算，半年结报一次。按40%的比例（名义补偿比）进行补偿，全年累计封顶线（补偿所得）为2000元。资金从门诊统筹基金中支出。各地可适当增加慢性病病种数。

恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行，半年结报一次。资金从住院统筹基金中支出。各地可根据实际情况，增加门诊特殊大额费用疾病的种类。

（三）健康体检

可以组织安排对当年没有享受补偿的农户，以户为单位选一人参加健康体检。健康体检原则上首先使用家庭账户滚存资金或门诊统筹资金。住院统筹基金在有节余的情况下，可以适当给予补贴。承担体检任务的医疗机构应对受检者给予一定的费用减免和优惠。

切实保证体检质量，至少提供四项以上的仪器检查及化验项目，并为受检者建立健康档案。规范体检资料的管理，体检表格上要留有受检者的签名和联系电话。

禁止从基金中预算安排资金开展健康体检；禁止预拨体检资金给体检医疗机构；禁止体检服务能力不够的乡镇卫生院承担体检任务。

（四）二次补偿

二次补偿不属于常态的补偿办法。各地应在精确测算的基础上，科学设计补偿方案，争取到年底时统筹资金结余（含上年结转资金）控制在当年筹资总额（不含上年结转资金）的15%（含10%的风险金）以内。如果预计年底统筹资金结余（含上年结转资金）超过当年筹资总额（不含上年结转资金）的20%时，可以开展二次补偿。二次补偿的对象主要是获得初次补偿后自付费用仍超过当地农民年人均纯收入（以当地统计局前一年的数据为准）以上的大病患者。二次补偿的比例视资金结余情况而定。

  六、其他补偿

（一）各县（市、区）和各级定点医疗机构要严格执行《安徽省新型农村合作医疗基本药品目录（2008年版）》（以下简称《基本药品目录》），不得自行制订或直接套用城镇职工基本医疗保险药品目录。《基本药品目录》内的药物，纳入补偿范围。

定点医疗机构《基本药品目录》外用药费用占药费的比重，乡镇级定点医疗机构（或一级医院）不得超过5%，县级定点医疗机构（或二级医院）不得超过10%，省市级协议医疗机构（或三级医院）不得超过25%。超过以上比例的，将予以通报批评，并视情况，对超过比例的目录外药费从其药品收入上缴款中扣除，返还当地新农合基金专户或省级新农合风险金专户，调剂使用。

（二）各县（市、区）和各级定点医疗机构要严格执行《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》。对于支付部分费用的诊疗项目，单次（项）检查和治疗费用在1000元以内按85%、1000元以上按75%计入可补偿费用；单次（项）特殊材料费用，在1000元以内按70%、1000元以上按60%计入可补偿费用。

（三）积极开展单病种定额付费或限额付费等支付方式改革与创新。可以选择常见病种开展试点，逐步扩大病种。按照医疗成本确定病种收费价格，合理确定病人自付和基金支付的比例。要加强对病种确认和出入院标准的审核和管理。禁止医疗机构采取“诊断升级”或“小病大治”等办法，抬高单病种病例的费用。

  （四）参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害，若无他方责任，则应纳入相关补偿范围（不含不予支付的项目）。对于能够提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院医药费用原则上比照疾病住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院治疗的医药费用，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的70%执行；对于他方有责但无法履行赔偿责任的特大意外伤害（本不该由新农合承担补偿责任，但出于人道考虑，酌情给予补偿），建议对其住院医药费用超过5000元以上的部分，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的50%执行。意外伤害补偿应在一定范围内公示1个月以上，无异议，无举报，或调查确认后，方可兑付补偿金。

（五）鼓励开展中医中药治疗。在中医定点医疗机构使用中药（含有批准文号的中药制剂）和中医诊疗项目，中医药治疗费用在同级医疗机构的补偿比例比西医治疗费用的补偿比例提高10个百分点。

（六）既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民住院可以凭住院医药费用发票和医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到新农合管理机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。对目前同时参加两种由政府举办的医疗保险的农民工和在校学生，可享受两次补偿。但第二次补偿在新农合部门办理时，仅对第一次补偿后的余额进行审核和结算。

（七）参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用，但检查费用按检查医院级别对应的补偿比例给予补偿。

（八）筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后7日（含7日）内因疾病住院而发生的医药费用纳入报销范围。鼓励孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。

（九）医药费用补偿在县（市、区）内实行定点医疗机构直接垫付或现场报销方式，提倡与县（市、区）外的协议医疗机构进行直接垫付结算。新农合管理经办机构应组织临床专家对各级定点医疗机构发生的高额医疗费用病例进行审查和鉴定，对不符合病情诊疗需要的项目费用，由所在医疗机构承担。

七、有关说明

1、本方案从2008年1月1日起生效。各县（市、区）应积极调整当地实施方案中的补偿规定，达到本方案规定的要求。

2、各县（市、区）凡因不执行本方案导致的过度结余资金，按有关规定，省财政厅、省卫生厅在补助下一年新农合资金时予以扣除，用于补充该县（市、区）新农合风险基金。

3、当各级财政和农民的筹资标准提高时，本方案中的补偿条款将及时更新和调整，并另文下发。

4、《安徽省新型农村合作医疗补偿方案设计与指导意见》（皖农合组[2006]3号）于本方案生效之日废止。

5、本方案由省农村合作医疗管理办公室和省财政厅社会保障处共同负责解释。

主题词：新型农村合作医疗  补偿  方案  通知

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